 |
|
Ваш пол |
|
Мужской
Женский |
|
|
|
Ваш возраст |
|
до 25 лет
26 - 40 лет
41 - 50 лет
более 51 года |
|
|
|
Образование |
|
|
|
|
|
Сфера работы или учебы |
|
|
|
|
|
Социальный статус |
|
|
|
|
|
Были ли Вы донором? |
|
Да
Нет |
|
|
|
Переливали ли Вам кровь |
|
Да, один раз
Да, несколько раз
Нет |
|
|
|
Считаете ли Вы, что переливание донорской крови опасно? |
|
Да
Нет
Не знаю |
|
|
|
Какая у Вас группа крови? |
|
|
|
|
|
Какой у Вас резус-фактор? |
|
|
|
|
|
Считаете ли Вы, что существует дефицит донорской крови? |
|
Да
Нет
Не знаю |
|
|
|
Ваши замечания, предложения |
|
|
|
|
|
Контактная информация (заполняется по желанию) |
|
|
|
Как Вас зовут? |
|
|
|
|
|
Как с Вами связаться? (телефон, факс, электронная почта) |
|
|
|
|
